Acidente Vascular Cerebral – Resumo MedMaster

Conceito

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica focal ou global de instalação súbita, causada por interrupção do fluxo sanguíneo cerebral (isquemia) ou ruptura de vasos sanguíneos (hemorragia).

É a segunda principal causa de morte no mundo e a primeira causa de incapacidade funcional em adultos. No Brasil, representa uma das principais causas de internação hospitalar e óbito.

Classificação (Isquêmico e Hemorrágico)

AVC Isquêmico (80-85% dos casos)

Causado por obstrução arterial que leva à isquemia e necrose do tecido cerebral.

Subtipos (classificação TOAST):

Aterotrombótico: aterosclerose de grandes artérias
Cardioembólico: fibrilação atrial, valvopatias, IAM recente
Lacunar: oclusão de pequenas artérias perfurantes
Outras causas: dissecção arterial, vasculites, trombofilias
Indeterminado: causa não identificada

AVC Hemorrágico (15-20% dos casos)

Causado por ruptura de vaso sanguíneo cerebral.

Tipos:

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP): sangramento dentro do parênquima cerebral
Hemorragia subaracnóidea (HSA): sangramento no espaço subaracnóideo

Fisiopatologia

AVC Isquêmico: A obstrução arterial leva à redução crítica do fluxo sanguíneo cerebral. Forma-se uma área de necrose irreversível (core) cercada por uma zona de penumbra isquêmica (tecido viável, mas em sofrimento). A janela terapêutica visa salvar a penumbra.

AVC Hemorrágico: A ruptura vascular causa lesão por efeito de massa (hematoma), edema cerebral, hipertensão intracraniana e isquemia secundária. Pode haver ressangramento nas primeiras horas.

Quadro Clínico

Manifestações comuns:

Déficit motor focal (hemiparesia/hemiplegia)
Déficit sensitivo unilateral
Alteração da fala (afasia, disartria)
Alteração visual (hemianopsia, diplopia)
Ataxia e vertigem
Rebaixamento do nível de consciência

Diferenças clínicas:

AVC Isquêmico: instalação súbita, geralmente sem cefaleia intensa
AVC Hemorrágico: cefaleia intensa súbita ("pior cefaleia da vida"), náuseas, vômitos, rebaixamento de consciência mais frequente

Reconhecimento Precoce (FAST / NIHSS)

Escala FAST (Reconhecimento Pré-hospitalar)

Face (Face): desvio da rima labial
Arm (Braço): fraqueza em membro superior
Speech (Fala): alteração da fala
Time (Tempo): anotar horário de início dos sintomas

Importante: Qualquer sinal positivo indica AVC provável → acionar SAMU imediatamente.

Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

Escala de 0 a 42 pontos que avalia gravidade do AVC através de 11 itens (nível de consciência, movimentos oculares, campos visuais, paralisia facial, força motora, ataxia, sensibilidade, linguagem, disartria, extinção/desatenção).

Interpretação: 0 = sem déficit; 1-4 = AVC leve; 5-15 = AVC moderado; 16-20 = AVC moderado-grave; >20 = AVC grave.

Diagnóstico por Imagem

Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste:

Exame de escolha inicial (rápido e disponível)
Objetivo principal: excluir hemorragia
AVC isquêmico agudo pode ser normal nas primeiras 6-12h
Sinais precoces: apagamento de sulcos, perda da diferenciação córtico-subcortical, hiperdensidade de artéria

Ressonância Magnética (RM) de crânio:

Mais sensível que TC para AVC isquêmico agudo
Sequência DWI (difusão) detecta isquemia em minutos
Indicada quando TC é inconclusiva ou para AVCs de fossa posterior

Angiotomografia/Angioressonância: avaliar oclusão de grandes vasos (candidatos à trombectomia).

Janela Terapêutica

Trombólise endovenosa (rtPA - alteplase):

Janela: até 4,5 horas do início dos sintomas
Ideal: quanto mais precoce, melhor (golden hour: primeira hora)
Dose: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) - 10% em bolus, 90% em infusão de 1 hora

Trombectomia mecânica:

Janela: até 6 horas (pode estender até 24h em casos selecionados com penumbra viável)
Indicação: oclusão de grande vaso (carótida interna, M1, M2, basilar)
Pode ser associada à trombólise

Tratamento do AVC Isquêmico

Fase Aguda

Trombólise IV: se dentro da janela e sem contraindicações
Trombectomia mecânica: se oclusão de grande vaso
AAS 300 mg: iniciar após 24h da trombólise (ou imediatamente se não trombolisado)
Controle pressórico: evitar redução agressiva (manter PA < 220/120 mmHg se não trombolisado; < 180/105 se trombolisado)
Controle glicêmico: evitar hiper e hipoglicemia
Cabeceira elevada: 30 graus

Prevenção Secundária

Antiagregação: AAS 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia
Anticoagulação: se fibrilação atrial (varfarina ou DOAC)
Estatina: atorvastatina 80 mg/dia (independente do LDL)
Controle de fatores de risco: HAS, DM, dislipidemia, tabagismo

Tratamento do AVC Hemorrágico

Controle pressórico rigoroso: PA sistólica < 140 mmHg (redução gradual)
Reversão de anticoagulação: se em uso de varfarina, DOAC ou heparina
Controle da PIC: cabeceira 30°, manitol ou solução salina hipertônica se necessário
Neurocirurgia: drenagem se hematoma > 30 mL, deterioração neurológica ou hidrocefalia
Controle de convulsões: se presentes

HSA por ruptura de aneurisma: clipagem cirúrgica ou embolização endovascular + nimodipino para prevenir vasoespasmo.

Complicações e Prevenção Secundária

Complicações agudas:

Edema cerebral (pico em 3-5 dias)
Transformação hemorrágica
Convulsões
Pneumonia aspirativa
TVP e TEP

Medidas preventivas:

Profilaxia de TVP (heparina SC após 24-48h)
Avaliação de disfagia antes de liberar dieta
Mobilização precoce e fisioterapia
Controle rigoroso de fatores de risco cardiovascular

Condutas Iniciais na Emergência

Protocolo de atendimento (tempo é cérebro!):

Estabilização inicial: ABC, acesso venoso, oximetria, glicemia capilar
Determinar horário de início: última vez visto normal
TC de crânio urgente: excluir hemorragia
Avaliar critérios para trombólise: checklist de inclusão/exclusão
Exames laboratoriais: hemograma, coagulograma, função renal, glicemia
ECG: investigar fibrilação atrial
Iniciar tratamento específico: trombólise/trombectomia se indicado
Internação em unidade de AVC: monitorização contínua

Dicas de Prova

TC de crânio é o primeiro exame (excluir hemorragia antes de trombólise)
Janela para trombólise: 4,5 horas
Janela para trombectomia: 6 horas (até 24h em casos selecionados)
Tempo é cérebro: cada minuto de atraso destrói 1,9 milhão de neurônios
Não reduzir PA agressivamente no AVC isquêmico agudo (risco de piorar isquemia)
AAS 300 mg deve ser iniciado após 24h da trombólise
Fibrilação atrial é a principal causa de AVC cardioembólico
Estatina em alta dose (atorvastatina 80 mg) para todos os pacientes
Escala FAST para reconhecimento pré-hospitalar
Escala NIHSS para avaliar gravidade
Cefaleia súbita intensa ("pior da vida") + rigidez de nuca = pensar em HSA

Acidente Vascular Cerebral – Resumo Completo