Conceito

A Infecção do Trato Urinário (ITU) é caracterizada pela presença e multiplicação de microrganismos no trato urinário, geralmente acompanhada de sintomas clínicos. É uma das infecções bacterianas mais comuns na prática clínica.

Acomete principalmente mulheres devido à anatomia (uretra mais curta e proximidade com região perianal), sendo que cerca de 50-60% das mulheres terão pelo menos um episódio de ITU durante a vida.

Classificação (ITU Baixa, Alta, Complicada e Não Complicada)

Quanto à Localização

ITU baixa (cistite): infecção limitada à bexiga
ITU alta (pielonefrite): infecção que acomete o parênquima renal

Quanto à Complexidade

ITU não complicada:

Mulher jovem, saudável, não gestante
Sem anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário
Sem comorbidades significativas

ITU complicada:

Homens
Gestantes
Crianças
Idosos
Diabetes mellitus
Imunossupressão
Anormalidades anatômicas (cálculos, obstrução, refluxo vesicoureteral)
Cateter vesical de demora
Instrumentação recente do trato urinário

Etiologia

Principais agentes etiológicos:

Escherichia coli: 80-85% dos casos de ITU não complicada
Staphylococcus saprophyticus: 5-15% (comum em mulheres jovens sexualmente ativas)
Klebsiella pneumoniae: 3-5%
Proteus mirabilis: mais comum em homens e pacientes com cálculos
Enterococcus spp.: ITU complicada e hospitalar
Pseudomonas aeruginosa: ITU complicada, cateter, instrumentação

Fisiopatologia

A via de infecção mais comum é a ascendente: bactérias da flora intestinal colonizam a região periuretral e ascendem pela uretra até a bexiga. Em casos de pielonefrite, as bactérias ascendem pelos ureteres até os rins.

Mecanismos de defesa do hospedeiro:

Fluxo urinário e micção (lavagem mecânica)
pH ácido da urina
Propriedades antibacterianas da mucosa vesical
Imunoglobulinas secretórias
Flora vaginal normal (lactobacilos)

Quadro Clínico

Cistite (ITU Baixa)

Disúria: dor ou ardência ao urinar
Polaciúria: aumento da frequência urinária
Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar
Dor suprapúbica
Hematúria macroscópica (ocasional)
Ausência de febre e sintomas sistêmicos

Pielonefrite (ITU Alta)

Febre alta (> 38°C) com calafrios
Dor lombar (uni ou bilateral)
Sinal de Giordano positivo (punho-percussão dolorosa)
Náuseas e vômitos
Pode haver sintomas de cistite associados
Sintomas sistêmicos (prostração, taquicardia)

Diagnóstico

Cistite não complicada: diagnóstico clínico (não necessita exames complementares obrigatoriamente).

Pielonefrite e ITU complicada: sempre solicitar exames complementares.

Interpretação do EAS e Urocultura

Exame de Urina Tipo I (EAS)

Achados sugestivos de ITU:

Leucocitúria: > 10 leucócitos/campo (piúria)
Bacteriúria: presença de bactérias
Nitrito positivo: indica presença de enterobactérias (E. coli)
Esterase leucocitária positiva: indica presença de leucócitos
Hematúria: pode estar presente

Importante: EAS normal não exclui ITU. Nitrito negativo não exclui ITU (S. saprophyticus e Enterococcus não produzem nitrito).

Urocultura

Padrão-ouro para diagnóstico de ITU. Identifica o agente etiológico e fornece antibiograma.

Interpretação:

≥ 10⁵ UFC/mL: ITU confirmada (mulheres sintomáticas)
≥ 10⁴ UFC/mL: pode ser significativo em homens ou mulheres com sintomas típicos
≥ 10² UFC/mL: significativo em amostra por cateterismo ou punção suprapúbica

Diagnóstico Diferencial

Vaginite/cervicite: corrimento vaginal, prurido, ausência de urgência/frequência
Uretrite (DST): corrimento uretral, parceiro com sintomas
Cistite intersticial: dor crônica, EAS normal
Cálculo ureteral: dor em cólica, hematúria
Prostatite: dor perineal, sintomas obstrutivos

Tratamento Empírico

Cistite Não Complicada

Primeira escolha:

Nitrofurantoína: 100 mg VO 12/12h por 5 dias
Fosfomicina: 3g VO dose única

Alternativas:

Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) 800/160 mg VO 12/12h por 3 dias (se resistência local < 20%)
Fluoroquinolona (ciprofloxacino 250 mg VO 12/12h por 3 dias) - reservar para casos específicos

Pielonefrite Não Complicada (Ambulatorial)

Ciprofloxacino: 500 mg VO 12/12h por 7 dias
Levofloxacino: 750 mg VO 1x/dia por 5 dias
Alternativa: ceftriaxona 1g IM/IV dose única + ciprofloxacino VO

Pielonefrite Complicada ou Grave (Hospitalar)

Ceftriaxona: 1-2g IV 1x/dia
Ciprofloxacino: 400 mg IV 12/12h
Se sepse grave ou choque: piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico
Duração: 10-14 dias

Situações Especiais (Gestante, Homem, Idosos)

Gestantes

Bacteriúria assintomática: deve ser tratada (risco de pielonefrite e parto prematuro).

Tratamento:

Nitrofurantoína 100 mg VO 12/12h por 5-7 dias (evitar no 3º trimestre)
Cefalexina 500 mg VO 6/6h por 7 dias
Amoxicilina-clavulanato 500/125 mg VO 8/8h por 7 dias
Contraindicados: fluoroquinolonas, tetraciclinas, SMX-TMP no 1º e 3º trimestres

Homens

Toda ITU em homem é considerada complicada. Investigar anormalidades anatômicas e prostatite.

Tratamento por 7-14 dias
Fluoroquinolona (boa penetração prostática)
Sempre solicitar urocultura

Idosos

Bacteriúria assintomática: não tratar (exceto se for realizar procedimento urológico).

Quadro clínico pode ser atípico (confusão mental, queda, descompensação de comorbidades).

Complicações

Abscesso renal ou perirrenal
Pionefrose: pus no sistema coletor obstruído
Sepse urinária
Insuficiência renal aguda
Pielonefrite enfisematosa: em diabéticos
ITU recorrente: ≥ 2 episódios em 6 meses ou ≥ 3 em 1 ano

Medidas Gerais e Prevenção

Hidratação adequada (aumentar diurese)
Urinar após relação sexual
Evitar retenção urinária prolongada
Higiene adequada (limpar de frente para trás)
Evitar duchas vaginais e espermicidas
Cranberry: pode reduzir recorrência (evidência limitada)
Profilaxia antibiótica: considerar em ITU recorrente (nitrofurantoína 50-100 mg/dia ou SMX-TMP 3x/semana)

Dicas de Prova

E. coli é o agente mais comum (80-85%)
Cistite não complicada: diagnóstico clínico, não precisa de exames
Nitrofurantoína é primeira escolha para cistite não complicada
Fosfomicina dose única é excelente opção (alta adesão)
Pielonefrite: sempre solicitar urocultura
Sinal de Giordano positivo sugere pielonefrite
Gestante com bacteriúria assintomática deve ser tratada
Idoso com bacteriúria assintomática não deve ser tratado
Toda ITU em homem é considerada complicada
Nitrito positivo indica enterobactérias (E. coli)
S. saprophyticus e Enterococcus não produzem nitrito
ITU recorrente: ≥ 2 episódios em 6 meses ou ≥ 3 em 1 ano

Infecção do Trato Urinário – Resumo Completo